thăm dò huyết động là lĩnh vực quan trọng đã được nghiên cứu áp dụng để theo dõi hồi sức bệnh nhân trong và sau thut. Đây là kỹ thuật nghiên cứu các yếu tố đảm bảo vận chuyển và phân bố khối lượng máu đến các cơ quan trong cơ thể. Đầu những năm 70, hai chuyên gia tim mạch h. J. c. swan và w. ganz phát minh một loại catheter gọi là catheter swan-ganz luồn được vào trong động mạch phổi nên con được gọi là catheter động mạch phổi [65].
catheter này ược thiết kế thêm một bong ở ầu xa có thể bơm lên ược ể ể dễ dàng lồn từnh mạch chủ rồi xuống nhĩ phải, thấtti, và cuùng vào vào vào vào vào vào vào vào vào vào vào vào vào vào vào vào vào vào vào vào vào vào vào vào vào vào vào vào vào vào vào vào và Đây được xem là một cuộc cách mạng trong việc thăm dò huyết động xâm nhập. sự xuất hiện loại catheter này là bước tiến bộ quan trrong trong lĩnh vực nghiên cứu sinh lý học tim mạch, ặc biệt cần thiết trong việc chẩn đoán cũng p>
kỹ thuật thăm dò huyết ộng bằng catheter ộng mạch phổi có thể tiến hành ngay tại phòng hồi sức, không cần thiết phải tiến hô kh ng hàn Ứng dụng của kỹ thuật này để thăm dò huyết động đã được áp dụng tại nhiều trung tâm hồi sức ở các nước trên thế giới để đo các áp lực buồng tim, áp lực động mạch phổi, đo lường các yếu tố quyết định hiệu suất tim như cung lượng tim, bão hoà oxy của máu tĩnh mạch trộn… đy là một kỹ thuật xâm nhập nên có những hạn chế nhạt. gần đây nhất là kỹ thuật đo lưu lượng tim theo nguyên lý điện thế sinh học qua các miếng dán điện cực ở vùng cổ – ngực. tuy nhiên, việc sử dụng catheter động mạch phổi để chẩn đoán và theo dõi huyết động trên lâm sàng vẫn rất thông dụng nhất là trong lĩnh vực gây mê hồi sức sau phẫu thuật tim vì đánh giá toàn diện, chính xác huyết động và phát hiện được những bất thường huyết động.
năm 1998, sandham cho rằng kỹ thuật catheter động mạch phổi vẫn là kỹ thuật đưa ra được những thông số đánh giá huyết động một cách đáng tin cậy nhất giúp các nhà hồi sức tiên lượng và hồi sức bệnh nhân một cách hiệu quả nhất.
ở Việt Nam, Kỹ Thuật Catheter ộng mạch phổi (pulmonary artery catheterization: pac) ược ap dụng còn ít nhưng chưa ược nghiên cứu sâu ngay cả ở cac trung tâm hồi sức min. do vậy, chúng tôi thực hiện chuyên đề: “phương pháp thăm dò huyết động bằng catheter động mạch phổi ở bệnh nhân phẫu thuậ</thm tim”
1. kỹ thuật thăm dò huyết động xâm nhập bằng catheter động mạch phổi.
2. Đặc điểm các thông số huyết động đo bởi catheter động mạch phổi.
3. Ứng dụng kỹ thuật thăm dò huyết động bằng catheter động mạch phổi trong điều trị hồi sức bệnh nhân phẫu thuật tim.
me. thĂm dÒ huyẾt ĐỘng bẰng catheter ĐỘng mẠch phỔi
1. nguyên lý catheter động mạch phổi
– loại catheter ộng mạch phổi kinh điển cấu tạo gồm nhiều lỗ, dài khoảng 110cm, và có một ầu nối với một bộ phận chuylổ (pộ phận chuylổ). <
Đầu mút catheter là lỗ xa để đo áp lực động mạch phổi (pap). bong catéter có thể tích 1.5ml ở ngay pHía sau ầu mút và một điện trở nhiệt nằm cach vị trí của bong khoảng 4cm với mục đích đo sự b biến thiên nhi ượ đ đ đ đ đ đ đ đ đ đ đ đ đ đ đ đ đ đ đ đ đ
– mỗi catheter cấu tạo thêm hai lỗ ở vị trí cach ầu mút catéter 19cm và 30cm tương ứng với khoảng cach từ ầu mut catheter (cvp) và áp lực thất phải (rvp).
– một số loại catéter có thiết kế bao pHủ bề ngoài tẩm heparin nhằm giảm tạo huyết khối và có cr thêm ường dẫn truyền với mục đích dẫn nhịp thất tạm thời khi cết.
– ngoài ra, có một cáp gắn catheter động mạch phổi với màn hình theo dõi để chuyển các tín hiệu dạng sóng và tín hiệu áp lực lìn màn h
– dẫn Truyền tín hiệu ap lực từ cơ thể lên màn hình theo dây dây truyền dịu tạo bán cứng, không đàn hồi và dây dẫn tryền này ược đc đc đ đc đc đc đc đc đc đc đc đc đc đc đc đc đc đc đc đc đc đc đ đc đ đc đC hệ thống dây dẫn truyền có gắn bộ phận chuyển đổi tín hiệu rồi kết nối với monitor bởi một cáp dẫn truyền tín hiệu.
2. chỉ định và chống chỉ định
2.1. chỉ định đặt catheter động mạch phổi
mặc dù catheter ộng mạch phổi đã ược sửng pHổ biến hơn bốn thập n áên qua, nhưng ến nay vẫn chưa có khuyến ca thể về chỉnh sửng dụng catéter ộ ộ ộ ộ ộ ộ ộ ộ ộ ộ ộ một số bài báo trình bày những đề xuất của các tác giả về chỉ định và chống chỉ định sử dụng catheter động mẕich. có nhiều hội nghề nghiệp và khuyến cáo chuyên khoa đã đưa ra những đồng thuận về vấn đề này.
Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology) RA XUấT BảN NăM 1998 Về ồNG Thuận Sửng Dụng Catheter ộng MạCH PHổI ở Các Bệnh NHân Có thiết trong chẩn đoán tăng áp phổi. khuyến cáo chung sử dụng catheter động mạch phổi (pac) trong thực hành lâm sàng như sau:
a) chỉ định catheter động mạch phổi pac với mục đích chẩn đoán – chẩn đoán tình trạng sốc. – chẩn đoán phân biệt phù phổi do áp lực phổi cao hay thấp. -chẩn đoán tăng áp phổi nguyên phát. – chẩn đoán bệnh van tim, luồng thông trong tim, chèn ép tim, và thuyên tắc phổi. – theo dõi đánh giá và điều trị nhồi máu cơ tim cấp biến chứng. – Đánh giá đáp ứng huyết động với điều trị. – Đánh giá tình trạng suy đa tạng và/hoặc tình trạng bỏng nặng. – Đánh giá tình trạng không ổn định huyết động sau phẫu thuật tim. – Đánh giá đáp ứng với điều trị ở bệnh nhân tăng áp phổi nguyên phát.
b) chỉ định catheter động mạch phổi pac với mục đích điều trị. – Điều trị hút các thuyên tắc mạch phổi do bọt khí.
2.2. chống chỉ định đặt catheter động mạch phổi
Đồng thuận của acc 1998 không khuyến cáo cho bệnh lý tim mạch như sau:
– bệnh nhân mang van ba lá cơ học hoặc van động mạch phổi cơ học. – bệnh lý khối tim phổi (huyết khối và/ hoặc u). – viêm nội tâm mạc vùng van ba lá hoặc vùng van động mạch phổi.
ii. ĐẶc ĐiỂm dẠng sÓng Áp lỰc vÀ cÁc thÔng sỐ huyẾt ĐỘng
1. Đặc điểm các dạng áp lực trong điều kiện sinh lý
1.1. Áp lực nhĩ phải
các dạng sóng áp lực trong các buồng tim bên phải và bên trái ều có những ặc điểm sinh lý tương ồng, nhưng vẫn có īkhững ặc
– ÁP LựC TĩNH MạCH TRUNG TâM (CVP) Và ÁP LựC NHĩ PHảI (RAP) CORN TRịNG VớI AP LựC TâM TRươNG THấT PHảI (RVDP) TRONG TRG TRG HợP
– Áp lực trung bình của tĩnh mạch trung tâm và nhĩ phải dao ộng từ 0-5 mmhg, và biến thiên theo những biến ổi của Áp lực ực trong lồ
– tâm nhĩ phải co bóp làm thay đổi áp lực bên trong, vì vậy áp lực nhĩ phải phụ thuộc vào thể tích tuần hoàn. tâm nhĩ phải co bóp tạo sóng áp lực gọi là sóng a. sóng c lồi nhỏ được nhìn thấy khi đắt đầu đoạn xuống của sóng a và tạo bởi do đóng thứ phát van ba lá. Đoạn xuống bắt đầu sau sóng a gọi là đoạn xuống x. Đoạn dốc này của ường biểu diễn ap lực nhĩ pHải rap tạo bởi do đổ đầy nhĩ phải trong giai đoạn tâm thất thu. Đoạn xuống y xảy ra sau sóng v và biểu thị sự đổ đầy nhanh của thất phải sau khi mở van ba lá.
– cvp tăng cao hay gặp trong suy cả hai tâm thất. những nguyên nhân khác gây tăng Áp lực nhĩ pHải do trào ngược qua van ba la ho
– sự hiện diện sóng a rộng, sóng đại bác, xảy ra khi nhĩ phải co bóp mạnh trong khi van ba lá đang đóng. Song A ại Bác ượC PHÁT HIệN TRONG MộT Số TRườNG HợP RốI LOạN NHịP TIM, BAO GồM NHịP Bộ NốI Và NHịP NHANH THấT, Và ở NHữNG BệNH NHâN đANG ượC DẫN NHịT ấTTMAKES. sóng v lớn xuất hiện trong những trường hợp có trào ngược qua van ba lá, với biên độ tùy thuộc vào kích thước và độ đàn h.></ồi c.
1.2. Áp lực động mạch phổi
– Trên ường biểu diến ap lực ộng mạch phổi (dad), song dạng ường dốc lên do tâm thất pHải co bóp động mạch phổi đóng lại.
Áp lực động mạch phổi tâm thất phải tâm thu.
– ÁP lực ộng mạch phổi tăng cao trong những trường hợp tăng lưu lượng Máu lên pHổi (ví dụ, tte thể tuchn hoàn), suy thất trai, và những hợp sứnn, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l. l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, l, lo phổng ổn l, l, l, l, lo phổng ổn l, l, l, l, lo ph. bệnh lý van hai lá).
1.3. Áp lực động mạch phổi bít
– khi ầu catheter ược ặt đúng vị trí và bóng catheter ược bơm lên, thì dạng sóng áp lực ộng mạch phổi sẽ biết và thay vào đó ngà ằ lngà ằ. Điều này xảy ra do khi bơm bong làm ẩy ầu catheter vào sâu thêm (xấp xỉ 2cm) Vào Trong nhánh nhỏ của ộng mạch phổi, và ở vị trí này dòng Máu lên phổi sẽi sẽ Đường biểu diễn áp lực vì vậy không có mạch đập và được gọi là áp lực động mạch phổi bờ pcwp (áp lực ĺộng pag m).
– Áp lực ộng mạch pHổi bítcó giá trịng ap lực nhĩ trai nếu ầu catheter ộng mạch phổi ở đung vị trí vị vùng vùng Co Nhu phải và sẽ tạo một cột máu thông thương giữa lỗ xa ở đầt ráh</i.
– dạng sóng áp lực động mạch phổi bít pawp phản ánh những thay đổi áp lực bên trong nhĩ trái. các sóng a, c, và v tạo thành bởi hoạt động co bóp của nhĩ trái tương tự với của nhĩ phải.
– các dạng sóng áp lực có thể được nhận biết bằng cách theo dõi đồng thời ecg và các đường biểu diễn áp lực trên. thời gian của sóng áp lực ộng mạch phổi liên quan với sóng điện tâm ồ ồ trên monitor, trong đó sóng áp lực a tương ứng với sóng qrs ecên ecg, còn sóng cultcccccccccccccccccccccccccc -p .o
* phân chia các vùng phổi theo west
– ở Zone 1 (vùng ỉnh phổi), ap lực phế nang (palv) cao hơn cả ap lực ộng mạch phổi trung bình pamp và ap lực tĩnh mạch phổi (PVP), . Ở Zone 2 (vùng phổi trung tâm), ap lực ộng mạch phổi pap cao hơn ap lực pHế nang palv, và ap lực này cao hơn ap lực tĩnh mạch phổi pvp, do đó lượU LượNG Máu Mu palv. do có những mao mạch phổi bị xẹp, nên ở zone 1 và zone 2 không có những thông thương trực tiếp với nhĩ trái. Ở zone 3 (vùng đáy phổi), áp lực phế nang là palv thấp hơn áp lực ộng mạn phổi pap và áp lực tĩnh mạch phổi, nêng không có v. với nhĩ trái. Điều này giải thích giá trị của ap lực ộng mạch phổi bít chỉn pHản ang đung ap lực nhĩ trai khi ầu catheter ộng mạch phổi ược ặt đ only v ịu m.
– khi ặt bệnh nhân tư thế nằm ngửa, việc lồn ầu catheter ộng mạch phổi thường thuận lợi vào đúg vị trí mạ Máu ở zone 3 giúp đo chính xách gac gac g Ở những bệnh nhân hồi sức đòi hỏi chế ộ ộ thở máy với áp lực dương cuối thì thở ra (peep) với mức ộộ peep & gt; 10cmh2o, thì vùng zone 3 có thể bị gi lảu lượu lượu lượu lượu lượu lượu l.
chụp x-qulg lồng ngực thẳng kiểm tra vị trÍ của ầu catÉneter ộng mạch phổi ngang mức nhĩ trÁi là đÚg vị trÍ mumbunt. nếu vẫn chưa xác định được vị trí của đầu catheter, cần kiểm tra khí máu được hút ra từ lỗ xa ở đầu catheter sau khi đã bơm.
1.4. cung lượng tim
– cung lượng tim co có thể được đo bởi catheter động mạch phổi pac bằng các phương pháp khác nhau. Cung Lượng Tim Có thể ược Tinh Theo Nguyên Lý Fick, đó Là ịnh Luật về sự bảo toàn và trạng thati cân bằng giữa cung cầt một chất sựt khhc biệt về ng đ đ đ đ đ đ đ đ đ đ đ đ đ đ đ đ đ đ đ đ đ trong trường hợp sử dụng catheter động mạch phổi để đo cung lượng tim, thì chất đó là oxygen, và cung lượng tim co được tính theo công thûvoc = vo2 /.
– nhiều loại catheter động mạch phổi cho phép đo cung lượng tim co bằng phương pháp pha loãng chất chỉ thị gọi đó là phương pháp pha loãng đ. phương pháp này hiệu quả hơn vì bơm chất chỉ thị không bị dội lại và không phải lấy máu xét nghiệm. bơm nhanh một thể tích (5-10ml) biết trước dung dịch nước muối sinh lý lạnh (thường ≤25ºc) vào lỗ gần của catheter vào tâm nhĩi. Điện trở nhiệt pHía ầu catheter ộng mạch phổi sẽ giúp Theo dõi sự biến thiên nhiệt ộ của Máu, và trên monitor sẽ biệu một ồ thịu diễn sựn biến nh ộ ộ ộ ộ ộ ộ ộ ộ ộ ộ ộ ộ ộ ộ ộ ộ ộ ộ ộ ộ ộ
– biến thiên nhiệt độ do máu tĩnh mạch ấm pha loãng với dung dịch bơm vào tỉ lệ nghịch với cung lượng tim. phương trình stewart-hamilton để tính cung lượng tim theo phương pháp pha loãng nhiệt như sau: q = v1(tb – t1) k1 k2 /tb(t)dt.
– Phương Trình Stewart-Hamilton Giải Thích NHữNG SAI Sót Sót Quá Trì Trì Thực Hiện Kỹt Thuật DẫN ếN NHữNG SAI Số GIảM XUốNG HOặC TăC TăNG Lên KHI đO CUNG LượNG Lượ bơm dung dịch ra ngoài hoặc ộng tac bơm cẩu thải chỉt một thể tích dung dịch nhỏ hơn cần thiết làm sai số và ồu diễn biến thiên nhiệt ột đi gian với thều thều bi bi. tim co tăng cao giả tạo.
nguyn nhân có thể do hệ thống bị hở, cor lồng thông phải-trái trong tim, do ộng tac bơm dung dịch không ủ nhanh, và do cateter ịt không ưồn vc lịg ng ng tác bơm quá chậm làm cho giá trị cung lượng tim đo được bị giảm thấp giả t. sai sót về nhiệt độ có thể gặp nếu truyền dịch liên tục. huyết khối hoặc đầu catherter áp thành mạch máu có thể làm hỏng chức năng điện trở nhiệt dẫn đến sai số.
1.5. bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn svo2
bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn svo2 là giá trị biểu thị kết quả cuối cùng sự cung cấp oxy và tiêu thụ oxy ở mô cơ quan: svo2 = o2 cung cẋp>
khi có nguy cơ mất cân bằng giữa cung – cầu oxy thì cơ thể sẽ bù trừ; kết quả của sự bù trừ này được phản ánh qua giá trị svo2 .
svo2 bình thường chứng tỏ cung cấp oxy đầy đủ cho mô; giá trị svo2 thấp có ý nghĩa hoặc là cung cấp oxy không đầy đủ, hoặc do nhu cầu oxy gia tăng. cho dù nguyên nhân nào thì khi s o2 giảm chứng tỏ cơ thể không còn khả năng duy trì cân bằng oxy và cần phải can thiệp điều trịángích
– Đo lường bão hòa oxy của máu trong động mạch phổi, máu trở về từ tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới và từ xoang và. thuật đo svo2 dựa trên phương pháp chụp phổ tia phản chiếu. phổ ánh sáng của các sóng được dẫn truyền theo sợi quang học được tích hợp bên trong catheter. phổ quang này sau đó được truyền về một bộ phận cảm nhận sóng quang ở module quang học của màn hình theo dõi. vì hemoglobin và oxyhemoglobin hấp thụ ánh sáng khác nhau từ các sóng phổ quang nên bộ phận cảm nhận sóng quang có thể phn tích ược tỉ lệão trãvo ộ
– trong giới hạn bình thường svo2 (60%- 80%), người thầy thuốc có thể đánh giá sự tưới máu mô là đầy đủ. giá trị svo2 <60% do giảm phân tách oxy hoặc do tăng tiêu thụ oxy. giá trị svo2 <40% khi khả năng bù của cơ thể bị hạn chế, và oxy không đủ để cung cấp cho mô. bảng sau minh họa trường hợp lâm sàng gây nên mất cân bằng cung – cầu oxy. giá trị svo2 cao có thể do kỹ thuật luồn catheter đang ược bơm bóng vào sâu nên máu từ lỗ xa catheter là máu gần các phế nang giàu oxy ònên ộ ộ bão hoxy. Đôi khi, giá trị s o2 bình thường hoặc gia tăng ở một số bệnh nhân vốn đã có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu oxy mô. có 3 nguyên nhân sau:
+ hiện tượng trộn lẫn Mou tĩnh mạch và Mou ộng mạch do coồng thông giữa ộng – tĩnh mạch: Trường hợp này lượng oxy pHân tách choc mô (total) O2 thật sự khi luồng Máu qua qua qua m. ; phần còn lại theo luồng thông (derivation) nối tắt giữa động mạch tĩnh mạch mà không đi qua mô (qs x cao2). hiện tượng mở shunt này thường gặp trong bệnh lý sốc nhiễm trùng.
những bất thường phân bố lưu lượng máu góp phần làm gia tăng giá trị s o2 trong trường hợp vận chuyển oxy không đủ. bì thường, cơ thể bù trừng cach giảm lưu lượng Mou ến Các Mô Có Cầu oxy thấp ểể cung cấp một lưu lượng bổ Sung choc mô Co Co Nhu cầu oxy cao hơn. NếU sự tái pHân bố tưới Máuy Không xảy ra thì sẽc có hiện tượng thiếu oxy ở các mô không nhận ủủ oxy trong khi ở các mô Co nhu cầu oxy thấp thì lại ược tưới mức. máu trở về sau khi qua các mô có có nhu cầu oxy thấp sẽ có nồng độ oxy cao gây tăng s o2 cho dù các mô khác bị thiếu oxy.
ch Điều này dẫn đến nồng độ oxy trong máu sau khi qua mô vẫn cao xấp xỉ trong máu động mạch và s o2 gia tăng. tại mô, sự ứng nồng ộ cao oxy gây ngộ ộc tế bào và điều này ược thấy ở bệnh nhân ngộ ộc Cyanide do sửng liệu phap điều trịi nitroprusside.
1.6. tiền gánh (áp lực thất trái cuối tâm thu)
ap lực ộng mạch phổi bít pawp pHản ang giá trị của ap lực nhĩ trai lap, và nếu không có bệnh lý van hai la thì đy là giá trut điều nàyc thể tích cuối tâm trương của thất trái (lvedv) hoặc áp lực cuối tâm trương của thất trái (lvedp).
ÁP LựC ộNG MạCH PHổI BIT PAWP Là pHươNG TIệN ể đO LườNG ÁP LựC THủY TĩNH ở MAO MạCH PHổI (PCHP) Và GIÁN TRị Này Giús đánh Giá Lượng nước Trong Phổi. quan niệm này đúg với giả ịnh kháng lực của hệnh mạch phổi bằng 0. thực tế, hệ thống mao mạch và tĩnh mạch pHổi chiếm xấp xỉ 40% của tổng sức cảc cảc cảc cảc cảc cảc giá trị này là cao hơn ở những bệnh nhân hồi sức vốn bị co mạch máu phổi thứ phát do thiếu oxy máu và do hội chứng nguy cấp hôp). Áp lực thủy tĩnh ở mao mạch phổi pchp luôn luôn lớn hơn áp lực động mạch phổi bít pawp. pawp có thể được sử dụng để ước tính giá trị của áp lực thủy tĩnh tại mao mạch phổi pchp trong phù phổi nếu nguyên nhân là tăng mạn tính áp lực tĩnh mạch phổi pvp, tăng tính thấm, tăng áp lực trong khoang màng phổi, và tăng áp lực thẩm thấu.
1.7. Ảnh hưởng của hô hấp đến các dạng sóng áp lực
Áp lực động mạch phổi bít pawp còn chịu tác động bởi nhịp hô hấp. cần pHải chọn đúng thời điểm ể đo ap lực ộng mạch phổi bít pawp bởi vì vì các ap lực trong lồng ngựcc cóco thể biến ổi rất lớn theo nhịp hôp phổi. trong thì hít vào tự nhiên, áp lực trong lồng ngực giảm xuống (áp lực âm); trong thì thở ra, áp lực trong lồng ngực tăng lên (áp lực dương). thông khí chủ động (ví dụ, ở bệnh nhân được đặt ống nội khí quản) làm đảo ngược tình trạng nói trên. Ể giảm thiểu tac ộng của nhịp hôp lên các ap lực trong lồng ngực, cần tiến hành đo ap lực ộng mạch phổi bít pawp vào thời điểm p>
Ở những bệnh nhân adrs nặng thường rất khó để xác định thời điểm cuối thì thở ra. Trong những trường hợp này, cần sửng thuốc an thần, hoặc thêm thuốc dãn cơ ể ể ể loại ảnh hưởng của nhịp hôp gắng sức tac ộng lên ường biểu diễnc.
1.8. tác động của áp lực dương cuối thì thở ra peep
Áp lực dương cuối thì thở ra peep (nội sinh hoặc ngoại sinh) tác động đến hệ mạch máu phổi. Độ đàn hồi của phổi là yếu tố quyết định chính đến tác động áp lực này. một số tình trạng bệnh lý (ards) thường có độ đàn hồi của phổi kém (phổi đông đặc), tác động dẫn truyàn áp lthi ực. cần phải biết làm cách nào để điều chỉnh áp lực động mạch phổi bít pawp trong trường hợp sử dụng peep. MặC Dù nhiều tac giả trước đây ủng hộ, nhưng việc sửng peep tạm thời và ngắt quảng có cr tể có tac dụng ảo ngược, như trụy tim mạc thiếu oxy má má má, m. p>
khi sử DụNG peep lớn hơn 10cmh2o, giá trị của ap lực ộng mạch phổi bít pawp cần ược điều chỉnh ược tính theo công pawpước muốn = pawpđo ược – 1/2 (pio/1.36)
nếu có thể, đặt một bóng để đo áp lực trong thực quản, khi đó pawpước muốn = pawpđo được – pthực quản
2. Đặc điểm các dạng sóng áp lực trong điều kiện bệnh lý
sốc được định nghĩa là sự tưới máu không đủ đáp ứng với các nhu cầu chuyển hóa của mô cơ quan. dạng thường gặp nhất là sốc giảm thể tích, sốc do tim, sốc nhiễm khuẩn, và sốc do tắc nghẽn. catheter động mạch phổi thường được sử dụng giúp điều chỉnh sự rối loạn các thông số huyết động được trình bau bày trong
2.1. sốc giảm thể tích tuần hoàn
sốc giảm thể tích do giảm thể tích máu tuần hoàn vì mất máu hoặc mất dịch từ cơ thể. tiền gánh bị giảm rõ nét, dẫn đến áp lực đổ đầy không đủ. bệnh nhân bị sốc giảm thể tích có biểu hiện tụt huyết áp và nhịp tim nhanh. các áp lực trong các buồng tim, trong tĩnh mạch và hệ thống mạch máu bị giảm thấp bất thường.
Đường biểu diễn các áp lực của catheter động mạch phổi dao động giảm thấp bien độ.
2.2. sốc do tim
sốc do tim do suy sụp nghiêm trọng hiệu suất tim. sốc do tim ặc trưng với huyết áp tâm thu giảm dưới 80mmhg, chỉ số tim giảm dưới 1.8 lÍt/min/m2, và áp lực ộc ộng một ẕgít ph. DạNG sốc này có thể do nguyên nhân trực tiếp từ cơ tim (nhồi Mou cơ tim rộng, bệnh lý cơ tim nặng) hoặc nguyên nhân cơ học gây qua tải chức nĂng cơ tim (tim (trào ng ược ược quynh. vách liên thất cấp).
những nguyên nhân thường gặp của trào ngược qua van hai la cấp ở pHòng icu là do ứt các trụ cơ dưới van xảy ra thứ phát sau nhồi Máu cơ tim cấp, hoặc do thiếu Mou trụ cơ này, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, đứt dây chằng, và do chấn thương. nguyên nhân khác do bệnh lý thấp hoặc thoái hóa van 2 lá. Trào ngược qua van 2 la cấp là hiện tượng một lượng Mou lớn phụt ngược lên tâm nhĩ trai vốnc ộ đàn hồi kém, làm tăng ap lực tĩnh mạch phổy phổ phù pHổi. lúc này thường thấy sóng v ở trên đường biểu diễn sóng áp lực động mạch phổi bít.
<p Đoạn xuống y diễn ra rất nhanh vì sự tống máu nhanh chóng từ một tâm nhĩ trái vốn bị dãn quá mức. cần phân biệt giữa một sóng v rộng với một sóng áp lực động mạch phổi tâm thu. nếu nhầm lẫn có thể dẫn ến tiếp tục Luồn tiếp catheter ộng mạch phổi vào sâu hơn ể ạt ược ác ap lực ộng mạch phổi bít sẽ làm tăng nguy cơ thủng ộng ộng
trong bệnh lý trào ngược van 2 lá mạn tính, một tích máu đáng kể phụt ngược, và để thích nghi tâm nhĩ trái sẽ bị dãn đán. ngược lại với bệnh lý trào ngược cấp tính áp lực nhĩ trái sẽ thấp hơn và thường không có biểu hiện sóng v dãn rộng.
2.3. sốc nhiễm khuẩn
sốc nhiễm khuẩn là nguyên nhân tử vong thường gặp nhất ở các đơn vị hồi sức tăng cường icu ở hoa kỳ. sốc nhiễm khuẩn là tình trạng sốc có rối loạn tình trạng lưu thông máu, biểu hiện với dãn mạch ngoại vi. mặc dù cung lượng tim có thể binh thường hoặc tăng cao nhưng các tạng và mô cơ quan vẫn không được tưới máu đầy đủ. các loại sốc khác có biểu hiện rối loạn lưu thông máu bao gồm sốc phản vệ, sốc do nguyên nhân thần kinh, và sốc do suy thận. swan-ganz catheter thường giúp phát hiện áp lực đổ đầy giảm thấp trong những trường hợp sốc này.
2.4. sốc do tắc nghẽn ngoài tim
chèn ép tim là một điển hình loại sốc này. chèn ép tim là do hiện tượng tụ dịch nhanh bất thường trong khoang màng tim. Áp lực khoang màng ngoài tim gia tăng tác ộng ến sự ổ ầy tâm thất trong thì tâm trương, làm giảm tiền gánh, giảm thic nhát bÓp, vàng. Điều này có thể xảy ra thứ phát sau nhiễm virus, do u ác tính, do chấn thương, hoặc do tổn thương giập cơ tim. với sự tích tụ dịch ít khoảng 50ml đã có thể tác động đến việc đổ đầy tim trong thì tâm trương, làm giảm cung lưọngm tim nghingm. sự đổ đầy tâm thất bị ảnh hưởng trong suốt thì tâm trương làm ảnh hưởng đến cân bằng vốn có trong thì tâm trương. Khi đó, Áp lực nhĩ phải rap xấp xỉ ap lực tâm trương thất phải, và giá trị này gần bằng với ap lực ộng mạch pHổi tâm trương, và cũng ương ang vớng vớng mại ội ộ
DạNG SONG ÁP LựC NHĩ PHảI BIểU HIệN GồM SONG X NHỏ LăN TăN, đOạN DốC XUốNG AND NGắN HOặC BIếN MấT, Và ÁP LựC TRUNG BONH CủA NHĩ mất hình ảnh dao động của áp lực động mạch phổi pap biến thiên theo nhịp thở. Ở những bệnh nhân có chèn ép tim, huyết áp tâm thu hệ thống biểu hiện với sóng mạch đập đảo ngược. những nguyên nhân khác của sốc do tắc nghẽn ngoài tim bao gồm tràn dịch màng phổi lượng lớn và tràn khí màng phổi gây tăng ap.
2.5. những bệnh lý tim mạch khác
2.5.1. viêm màng ngoài tim co thắt
– sự dày lên của màng ngoài tim là nguồn gốc gây nên bệnh lý viêm màng ngoài tim co thắt. Điều này gặp ở những bệnh nhân có bệnh lý thấp, bệnh lao, ung thư di căn, hoặc do tia xạ vùng lồng ngực heno tiền sửy ử phở tr. nguyên nhân cũng có thể là vô căn. khoang màng tim dày và kém đàn hồi dẫn đến việc đổ đầy tâm thất bị hạn chế và đến nhanh hơn, biểu hiện dạng sóng cao nguyên trên đường biểu diễn áp lực thất phải trong bệnh lý viêm màng ngoài tim co thắt điển hình. Đây là dạng sóng “chìm dẹt và hình cao nguyên” hay con gọi là dấu hiệu căn bậc hai; sóng áp lực nhĩ phải có hình dạng đặc trưng hình chữ m hoặc chữ w. các sóng a và sóng v có các đoạn xuống x và y nhanh và ngắn, tương phản với hình ảnh trong bệnh lý chèn ép tim nêu trên. giá trị của áp lực động mạch phổi bít có thể tăng cao lên đến 20-25mmhg, và thường có dạng sóng gần giống với dạng nĩi. dạng sóng mạch đập đảo ngược ít gặp hơn trong viêm màng ngoài tim co thắt so với trong chèn ép tim. 2.5.2. hẹp van hai lá
– trong bệnh lý hẹp 2 lá nặng, áp lực nhĩ trái tăng, nên áp lực động mạch phổi bít tăng cao. tăng áp phổi tùy theo mức độ nặng tổn thương van. Điều này gây tăng áp lực tâm thu thất phải và gia tăng kích thước sóng a trên đường biểu diễn áp lực nhĩ phải. Áp lực tâm trương thất phải có thể tăng nếu thất phải suy hoặc do trào ngược qua van 3 lá. NHĩ Là biến chứng thường gặp trong hẹp hai la và làm mất biểu hiện song a trên cả ường biểu diễn ap lực nhĩ phải và ường biểu diễn ap lực ộng mạch phổii
2.5.3. hẹp van động mạch chủ
– hẹp van động mạch chủ có thể là hẹp trên van, hẹp tại van, hoặc hẹp dưới van. các dạng sóng nhĩ phải rap, thất phải rvp, và động mạch phổi pap thường có hình dạng bình thường trừ khi hẹp van diễn tiến suytim suytim. dạng sóng áp lực ộng mạch phổi bít pawp có thể biểu hiện với sóng a dãn rộng trong những trường hợp hẹp nặng do ộ đàn hồith c
2.5.4. hở van động mạch chủ
– những bất thường về huyết động khác nhau giữa các bệnh lý hở van động mạch chủ cấp tính và mạn tính. hở van ộng mạch chủ cấp tính thường gặp nhất do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, chấn thương ngực, bóc tách ộng mạch chủ álá. Biểu hiện rối loạn huyết ộng trong bệnh lý hở vang mạch chủp cấp tính bao gồm tăng nhẹ các giá trị ap lực tâm thu và tâm trương trong nhĩ phải và thất phải. các áp lực tâm Thu và tâm trương trong động mạch phổi và áp lực động mạch phổi bít cũng tăng. quan sát đường biểu diễn huyết áp động mạch hệ thống đôi khi có thể thấy dạng sóng dãn rộng và cao không có sóng nóc dội lại. hở van động mạch chủ cấp và mạn tính thường có những biểu hiện tương phản nhau; dạng sóng áp lực mạch đập dãn rộng thường không được thấy trong hở van động mạch chủ cấp tính.
v. kẾt luẬn
phương pháp thăm dò huyết động bằng catheter động mạch phổi đã được nghiên cứu và phát triển tại nhiều trung tâm hồi sức trÛc Đây ượC XEM Là Tiêu Chuẩn Vàng Trong đánh Giá Huyết ộng ở Bệnh Nhân Hồi sức ặc Biệt Là Bệnh Nhân Sau Mổ Tim vốn đòi Hỏi Theo Dõi Liên Tục Các Dữ Li . kỹ thuật tiến hành không quá phức tạp nhưng đây là một kỹ thuật xâm nhập cần được can nhắc kỹ hiệu quả sử d. các thông số huyết ộng đo bởi catéter ộng mạch phổi rất hữu ích trong hồi sức huyết ộng bao gồm áp lực tĩnh mạt trung mạt ttt ttt ttt ttt ttt ttt ttt ttt ttt ttt ttt ttt ttt ttt tht ttt ttt tht tht ttt tht tht tht THT THT THT THT THT THT THT THT THT THTH LựC ộNG MạCH PHổI PAP, AP LựC ộNG MạCH PHổI BIT PAWP Và Các Thông số đánh Giá Hiệu Suất củ mạch trộn s o2.
nghiên cứu huyết động bằng catheter động mạch phổi nhằm tìm hiểu các giá trị áp lực trong các buồng tim và trong các mạch máu lớn. hơn nữa, việc tìm hiểu và phân tích dạng sóng áp lực và đặc điểm của các thông số huyết động đo bởi catheter động mạch phổi giúp phát hiện các dấu hiệu góp phần chẩn đoán tình trạng bệnh lý tim mạch và điều này đặc biệt hữu ích trong hồi sức huyết động cho những bệnh nhân nặng có nguy cơ cao.
catheter ộng mạch phổi không pHải sửng thường qui trong phẫu thuật Tim mà chỉ sửng ụng ể Theo dõ dểo dõii huyết ộng cho những bệnh nhânc bệnh lý tim mạch và do phẫu thuật tim. dựa vào đánh giá và phân tích các đặc điểm thông số huyết động mà người thầy thuốc có hướng điều trị hồi sức phù hợp và chính catheter động mạch phổi cũng là phương tiện đánh giá hiệu quả của các liệu pháp điều trị này.
tÀi liỆu tham khẢo
1. Binanay C, Califf RM, Hasselblad V, et al. (2005), Evaluation study of congestive heart failure and the effectiveness of pulmonary artery catheterization: the escape trial. never. 2005 Oct 5;294(13):1625-33.
2. bojan paunovic, md (2007), pulmonary artery catheterization, sat sharma, md, frcp(c), fccp, facp, dabsm, collaborator information and disclosures. updated: December 20, 2007.
3. Chatterjee K. (2009), the swanganz catheters: past, present and future. a circulation point of view. 2009 Jan 6;119(1):147-52.
4. edwards lifesciences (2007), “incorporating continuous cardiac output and svo2 at the bedside,” understanding continuous mixed venous oxygen saturation (svo2) monitoring with the swan-ganz oximetry td system, 2nd edition , p. 17 – 20.
5. greenberg sb, murphy gs, sell js. (2009), Current use of the pulmonary artery catheter. critical attention to current opinion. 2009 Jun;15(3):249-53.
6. Harvey S, Harrison DA, Singer M, et al. (2005), Evaluation of the clinical effectiveness of pulmonary artery catheters in the management of patients in intensive care (pac-man): a randomized controlled trial. lancet. 2005 Aug 6-12;366(9484):472-7.
7. Jacka MJ, Cohen MM, Tot, Devitt JH, Byrick R (2002), The suitability of the pulmonary artery catheter in cardiovascular surgery. can janesth 2002, 49:276-282.
8. jacka mj, cohen mm, to t, devitt jh, byrick r (2002), the use and preferences of transesophageal echocardiography and the pulmonary artery catheter among cardiovascular anesthesiologists. anesthesia analg 2002, 94:1065-1071.
9. jondeau guillaume, jean-pierre bourdarias (1998), “quantitative study of cardiac function”, traité de cardiologie, 11-002-a-40. 58.
tác giả: huỳnh văn minh, Đoàn Đức thắng…
Đơn vị công tác: bệnh viện trung ương huế
nguồn nội khoa việt nam
